(별지 제3호서식)

접수일시 2024년    월   일   시   분

입후보자 등록신청서

1. 선 거 명 : 제10대 안산시사회복지협의회장 선거

2. 성    명 : (한글)                 (한자)

3. 주민등록번호 :

4. 주    소 :

5. 소속 및 직위 :

안산시사회복지협의회 제10대 회장 선거에 입후보자로 등록을 신청합니다.

2024년   월   일

신 청 인                인

첨부서류 :

① 입후보 신청서 1부(소정 양식)

② 추천서 1부(소정 양식)

(회원으로 의무를 다한 자 3명 이상 10명 이내의 기명날인 또는 서명)

③ 3년간 발전계획서(공약사항) 1부

④ 주민등록등본 1부

⑤ 이력서 1부

⑥ 재직(또는 경력)증명서 1부

⑦ 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서 1부(소정양식).

사회복지법인 안산시사회복지협의회 선거관리위원회 귀중

(별지 제3호서식) [첨부서류 양식 1]

추천서

회장 후보자의 인적사항
주 소
성 명		한 자
생년월일			성 별
위의 회원을 2025년 1월 20일~21일 실시하는 안산시사회복지협의회 제10대 회장 선거에 있어서 선거관리규정 제14조 규정에 의거 회장 후보자로 추천합니다.
추천인 인적사항
주 소
성 명		한 자
생년월일				성 별
2024년 월 일 추천인 : (서명) 사회복지법인 안산시사회복지협의회 선거관리위원회 귀중

(별지 제3호서식) [첨부서류 양식 2]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

안산시사회복지협의회 선거관리위원회는 회장선거와 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민번호, 주소, 전화, 직업, 학력, 경력	입후보자 자격 검증	회장선거 종료 후 5년 보존

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 회장선거 입후보 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

2024년   12월     일

본인  성명            (인 또는 서명)

사회복지법인 안산시사회복지협의회 선거관리위원회 귀중